MASSA RENAIS

Massas renais císticas

Cerca de 60% das lesões císticas renais detectadas pelos métodos de imagem são cistos simples. Ao US, o cisto simples é bem delimitado, tem paredes finas, conteúdo homogêneo e anecóico, reforço acústico posterior e eventualmente sombra acústica marginal criada pela interface feixe acústico-parede do cisto (Figura 1).

Os cistos complexos detectados pelo US necessitam avaliação complementar com TC ou RM com meio de contraste endovenoso para adequada caracterização e categorização, de acordo com a classificação de Bosniak. À TC, o cisto simples apresenta uma interface nítida com o parênquima; tem paredes imperceptíveis e sua densidade varia de 0 a 20 unidades Hounsfield (UH). Os cistos maiores que 1,5 cm costumam ter densidade de 0-10 UH. Após a injeção endovenosa do meio de contraste, o aumento de atenuação do cisto maior que 1,5 cm de diâmetro não deve exceder 10 UH (Figura 2).

Lesões que apresentam aumento da atenuação, entre 10 a 15 UH pós-contraste, são consideradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas com US dirigido ou RM com agente paramagnético, para confirmação ou não da natureza cística da lesão. A presença de não mais do que dois septos finos internos ou cistos hiperdensos (menores que 3 cm, com parte da lesão projetando-se para fora do rim) caracteriza o cisto complexo categoria Bosniak II (Figura 3).

Cistos hiperdensos são os que têm conteúdo hemorrágico ou proteico de alta densidade (>20 UH), que não se impregnam por contraste ou apresentam fina calcificação linear. Bosniak IIS são cistos hiperdensos totalmente intrarrenais (Figura 4) ou cistos exofíticos desde que maiores que 3,0 cm, aqueles discretamente heterogêneos, ou com calcificação um pouco mais espessa, necessitando, portanto seguimento evolutivo (S = seguimento evolutivo), preferencialmente com RM em 6 meses. Mantendo-se estável, sugere-se controle anual por 5 anos ).  Categoria Bosniak III são as lesões císticas, que na grande maioria devem ser cirurgicamente exploradas, pois apresentam 50% de chance de malignidade. Apresentam mais de dois septos finos ou septos espessos impregnáveis por contraste e/ou calcificações e margens irregulares e impregnáveis por contraste (Figura 5).

Os cistos que apresentam nítido componente sólido intracístico ou nódulo mural impregnáveis por contraste (Bosniak IV) são definitivamente malignos (Figura 6).

De forma prática pode-se afirmar que os cistos categorias I e II são sempre benignos e os cistos categoria IV são quase sempre malignos (95%). Por sua vez, os cistos categoria IIS têm apenas 5% de risco de malignização, enquanto os cistos Bosniak III apresentam risco de 50% de malignização. A RM tem acurácia ligeiramente maior que a TCMS na caracterização das massas císticas complexas, pois em alguns casos pode-se demonstrar septações adicionais ou espessamento e impregnação das paredes dos cistos ou de seus septos internos não detectados pela TCMS, principalmente por utilizar a técnica de subtração, em que a fase pós-contraste do exame é subtraída das imagens da fase pré-contraste, resultando em imagens processadas nas quais apenas as estruturas que apresentaram impregnação pelo contraste paramagnético são evidenciadas, sejam septos ou porções sólidas. O emprego do Doppler em cores é fundamental também para análise complementar, pois é útil na caracterização das lesões císticas renais. Como se sabe, lesões vasculares (aneurismas e comunicações arteriovenosas) podem simular lesões císticas simples ou complexas (Figura 7).

Dessa maneira, toda lesão cística renal, principalmente quando situadas no seio renal, necessitam avaliação complementar com Doppler em cores. A realização da fase arterial pós contraste durante a avaliação da massa renal pelo TCMS (angio-TC) ou pela RM (angio-RM) fornece usualmente informações precisas sobre a natureza vascular da lesão.

Massas renais sólidas
A grande maioria dos tumores renais atualmente é diagnosticada incidentalmente ou na presença de sintomas e sinais inespecíficos. Esses tumores são geralmente pequenos (<3 cm) e de localização periférica. Eles têm tendência a se manifestar como lesões hiperecogênicas ao US e às vezes com uma hiperecogenicidade semelhante à da gordura do seio renal (Figura 8).

Lesão nodular sólida hiperecogênica pode, portanto, representar um angiomiolipoma (AML) (Figura 9) ou um carcinoma de células renais hemorrágico (CCR). Alguns sinais ultrassonográficos quando presentes podem ser úteis no diagnóstico diferencial. A presença de pseudocápsula ou microcistos internos favorece o diagnóstico de CCR, enquanto a de sombra acústica secundária a gordura fala a favor de AML. O ideal é se realizar TC complementar em lesões nodulares renais hiperecogênicas para essa caracterização. O uso de meio de contraste é fator fundamental na caracterização tecidual da lesão renal pela TC, pois apresenta uma acurácia diagnóstica geral ao redor de 95%. O uso do contraste é importante também para determinação da real extensão da lesão (estadiamento).
A análise das fases sem contraste, arterial, nefrográfica e excretora é importante para caracterização do tipo histológico e estadiamento da lesão. Tumor renal único ou múltiplo, bem delimitado, não calcificado e contendo densidade de gordura na fase sem contraste, (atenuação menor do que (-) 30 UH), é considerado como angiomiolipoma (Figura 9).

A TC realizada com cortes finos (3-5 mm) e kV e mAs adequados consegue identificar até diminutas quantidades de gordura no interior desses tumores.
Oncocitomas renais são tumores incomuns que, quando pequenos, se manifestam geralmente como uma lesão bem delimitada, hiperdensa, às vezes encapsulada e homogeneamente impregnável por contraste. Quando de maiores dimensões, podem apresentar uma área central hipodensa ao CT e hipointensa à RM que representa uma cicatriz fibrótica (Figura 10).

Esses achados embora sugestivos de oncocitoma são inespecíficos, pois ocorrem também no carcinoma de células renais (CCR). Por esse motivo, e dependendo da condição clínica do paciente, pode-se utilizar a biópsia percutânea para a confirmação diagnóstica.
O aspecto do CCR à TC depende do seu tamanho, vascularização e da extensão da necrose. Os CCRs podem variar de lesões císticas complexas (Bosniak IV) até lesões sólidas. Na fase sem meio de contraste endovenoso, as neoplasias sólidas podem ser hiperdensas e homogêneas (principalmente as pequenas simulando AML), hipodensas ou isodensas em relação ao parênquima renal normal. Após contraste essas lesões podem ter impregnação homogênea (quando pequenas) ou heterogênea (quando maiores) devido à hemorragia, necrose ou calcificação. Em lesões menores que 3 cm pode haver um halo hipodenso periférico (pseudocápsula) que nos ajuda a prever se o tumor é confinado (Figura 11).

Os CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do seio renal e o sistema pielocalicinal (Figura 12).

Na grande maioria das vezes as lesões focais renais de origem infamatória estão acompanhadas de quadros clínico e laboratorial compatíveis. Eventualmente, todavia, pequenas lesões focais inflamatórias podem simular pequeno tumor, principalmente em pacientes com dor lombar, porém sem febre, e com exame de urina I normal. Os achados radiológicos que sugerem processo inflamatório são a presença de opacificação da gordura perirrenal e interface mal definida entre a lesão e o parênquima renal adjacente, que não são habituais em pequenas lesões tumorais.