Métodos Diagnósticos por Imagem em Otorrinolaringologia e Cirurgia Crânio facial - Estado Atual

José Luiz Cury Marins – Coordenador do Setor de Neuroradiologia e Radiologia da Cabeça e Pescoço do Centro Radiológico Campinas

Os exames imaginológicos disponíveis são inúmeros que até o médico especialista fica em uma encruzilhada, não sabendo exatamente qual é o mais indicado para determinada patologia.
A missão do médico radiologista é colaborar com o colega solicitante, orientando qual exame mais apropriado, lembrando que na maioria das vezes os pacientes são crianças devendo ser evitados exames que usam radiação ionizante.

Radiografia Convencional
As indicações são bastante limitadas sendo atualmente utilizadas no auxilio diagnóstico de:
a- Avaliação de patologia do cavum adenóide em crianças;
b- Pesquisa de corpo estranho;
c- Confirmação de sinusopatias.

Ultrassonografia
Embora as massas congênitas do pescoço são detectadas clinicamente é o exame ultrassonográfico o primeiro a ser solicitado devido a sua habilidade de diferenciar massas císticas e sólidas.
As patologias da tireóide e das glândulas salivares são facilmente detectadas com exame ultrassonográfico devido a sua localização superficial.
O exame ultrassonográfico com a técnica de Doppler tem a sua indicação na avaliação dos nódulos de tireóide, caracterizando os nódulos hipervasculares e orientado nas biópsias com agulha fina, que em nosso serviço é realizado com a presença do médico patologista, que avalia o material no momento da biópsia.

Nas patologias congênitas do pescoço e das glândulas salivares quando acometem os planos profundos deve-se continuar a investigação com exame tomográfico ou de ressonância magnética, em que a ressonância magnética permite melhor diferenciação dos tecidos e definição dos planos profundos acometidos.

Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética
São os dois métodos de imagem mais utilizados no diagnóstico das patologias cérvico-facial, que devido a evolução tecnológica com os tomógrafos de múltiplos detectores e ressonância magnética de alto campo, permitem o estudo multiplanar com armazenamento de imagens em CD ou DVD que possam ser avaliadas em uma estação de trabalho ou mesmo no computador pessoal do médico solicitante.
A tomografia computadoriza oferece melhor detalhamento das estruturas ósseas enquanto que a ressonância magnética avalia os tecidos moles com grande diferenciação de contraste, sem utilizar radiação ionizante.
Algumas patologias que envolvem a base do crânio devem ser estudas com a combinação de tomografia computadorizada e ressonância magnética.

É muito importante a discussão com o médico radiologista qual o exame melhor indicado para determinada patologia, evitando-se exames desnecessários.

Investigação da Perda Auditiva (Surdez)
A perda auditiva independentemente da idade do paciente apresenta-se de três formas através da avaliação clínica e audiométrica:
- Perda auditiva de condução, neurosensorial e mista.
A surdez neurosensorial deve ser investigada com ressonância magnética com contraste em que são avaliados os núcleos dos nervos assim como todo o trajeto do nervo vestibular, coclear facial e do labirinto membranoso.
Na surdez de condução e mista o exame preferencial é a tomografia computadorizada que avalia com detalhe o labirinto ósseo e todas as porções do osso temporal, avaliando as patologias da orelha externa, média e interna.
Nas más formações congênitas e nos pacientes candidatos ao implante coclear, são realizados estudos de tomografia computadorizada e ressonância magnética com ênfase na demonstração do nervo coclear e no labirinto ósseo e membranoso.
O estudo da orelha operada por processo inflamatório ou colesteatoma o exame indicado atualmente é a ressonância magnética com contraste e com a técnica de difusão onde se faz a diferenciação entre colesteatoma recidivado ou residual de tecido de granulação.

Zumbido
Um grande número de pacientes são atendidos nos consultórios dos otologistas que através do exame clínico classifica o zumbido em objetivo, subjetivo, pulsátil e não pulsátil. É uma patologia que acomete as lesões do osso temporal assim como estruturas vasculares (arteriais e venosas) adjacentes, fazendo com que a pesquisa imaginológica do zumbido seja mais abrangente incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética, angioressonância, ultrassonografia do pescoço com Doppler e eventualmente angiografia convencional.

Seios paranasais
A tomografia computadorizada multislice é mais indicada na pesquisa das doenças dos seios paranasais e que em uma só aquisição de imagens podemos fazer reformatações e estudo em 3D, com grande avaliação das estruturas ósseas e unidades osteomeatais, assim como as múltiplas variações anatômicas existentes na região.

No diagnóstico e estadiamento dos tumores a contribuição da tomografia computadorizada e ressonância magnética está indicada sendo que a ressonância magnética avalia com mais detalhe a propagação perineural ou invasão da base do crânio e do encéfalo com maior detalhe que a tomografia computadorizada.

Fraturas da Face
A tomografia computadorizada é o exame “padrão ouro” na avaliação das fraturas da face e órbita, realizada com o tomógrafo de múltiplos detectores e utilizando reformatações multiplanares e reconstituição em 3D.

As imagens adquiridas são empregadas também na confecção e realização da prototipagem, recurso utilizado nas correções cirúrgicas das fraturas da face.

Diagnóstico e Estadiamento dos Tumores da Faringe e Laringe
A tomografia computadorizada e ressonância magnética são os métodos utilizados, ambos associados a novas tecnologias de computação que agregam valores no diagnóstico, por exemplo, “navegação virtual”, “volume Rendering” fazendo uma correlação correta com os achados endoscópicos.

Quando há suspeita de invasão óssea ou invasão de cartilagens dos tumores a ressonância magnética tem mais sensibilidade em relação à tomografia computadorizada, no caso em particular nas neoplasias da laringe.

Avaliação de Linfonodomegalia
O exame mais acessível é a ultrassonografia com Doppler em que as dimensões, morfologia dos linfonodos são avaliados permitindo também a realização de biópsia aspirativa dos linfonodos acometidos.
No estadiamento de tumores da faringe e laringe é obrigatória a avaliação de todas as estações nodais (níveis) que são realizadas preferencialmente com tomografia computadorizada por ser um exame mais acessível e mais rápido que a ressonância magnética. Tanto a tomografia computadorizada e a ressonância magnética fazem os diagnósticos de metástases nodais confinado à cápsula ou com propagação extranodal.

Glândulas salivares
Método inicial na avaliação de aumento de volume nas glândulas salivares é a ultrassonografia, podendo detectar cálculos, lesões inflamatórias e tumorais. Na avaliação de neoplasias que acometem a porção profunda da glândula parótida e no estadiamento de lesões neoplásicas deve ser realizada a tomografia ou ressonância magnética.
A sialografia, exame que necessita a cateterização dos ductos salivares atualmente é substituída pela sialoressonância, técnica que não usa contraste e não necessita cateterização do ducto salivar.

Pet/Tomografia Computadorizada e Pet/Ressonância Magnética
São novos métodos diagnósticos que associam a medicina nuclear com a ressonância magnética ou tomografia computadorizada, indicado no diagnóstico estadiamento e seguimento dos pacientes oncológicos. Exame considerado de grande utilidade na avaliação de recidivas ou lesões neoplásicas residuais.