Radiologia Intervencionista abdominal não-vascular e ablação tumoral percutânea guiada por imagem: o valor na prática clínica

Já está bem estabelecido o papel da radiologia intervencionista na realização guiada por imagem de biópsias, drenagem percutânea de coleções, alcoolização de cistos renais e alcoolização do plexo celíaco. Além disso, vem ganhando importância atualmente como opção terapêutica oncológica a ablação percutânea guiada por imagem de lesões neoplásicas intra-abdominais como aquelas localizadas no fígado, adrenais e rins.

 Seja qual for a etapa no diagnóstico e tratamento destes pacientes, a maior vantagem dos procedimentos inter­-ven­cio­nistas percutâneos guiados por imagem se deve às suas altas taxas de sucesso e baixas taxas de com­plicações, quando bem indicadas.

Procedimento intervencionista realizado sob orientação de fluruotomografia, permitindo o acesso preciso das lesões intra-abdominais.

A)Biópsias abdominais guiadas por imagem. Permite o diag­nóstico específico de diversas patologias através de métodos minimamente invasivos. Apesar da evolução da propedêutica por imagem na avaliação de lesões abdominais, muitas das le­sões detectadas e avaliadas pelos diferentes métodos de ima­gem são ainda caracterizadas como indeterminadas. São essas as lesões que representam as principais indicações das biópsias. Além disso, estes procedimentos são muito bem tolerados, sendo contra-indicações relativas as coagulopatias intratáveis, pa­cien­tes não cooperativos e a ausência de um acesso seguro da le­­são pela agulha de biópsia.

 Biópsia transglútea realizada em tumor pélvico, com invasão mesorretal (adenocarcino¬ma). O paciente tinha sido submetido an-teriormente a quatro biópsias por via colonoscópica, sem material suficiente.

B)Drenagem percutânea de coleções e abscessos guiados por imagem. A utilização do dreno percutâneo tipo “pigtail”, específico para a drenagem de coleções vem se tornando método de escolha para o tratamento da maioria das coleções abdominais ou pélvicas infectadas, devido à alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações, especialmente naqueles pacientes com alto risco cirúrgico.
A drenagem por via percutânea está indicada em abscessos hepáticos, pseudocistos pancreáticos infectados, coleções extra ou intra-peritoneais, complicações pós-operatórias do trato gastro-intestinal, bem como apendicite ou diverticulite compli-cada com abscesso intra-cavitário.

A) Coleção pós-operatória infectada localizada na retro-cavi¬dade dos epíplons em um paciente submetido à gastroplastia re¬dutora.
B) Punção da coleção.
C) Posicionamento do dreno per¬cutâneo.
D) Aspecto pós-drenagem imediata. Paciente ficou afebril no mesmo dia do procedimento, com normalização do leucograma em dois dias.

C)Alcoolização de cistos renais guiada por imagem. Os pa¬cientes submetidos a este procedimento são aqueles com cis¬tos benignos (Bosniak I) sintomáticos (lombalgia sem outra causa identificável ou hidronefrose por compressão do sistema coletor).
A técnica consiste na punção orientada por imagem do cisto com introdução de cateter de drenagem tipo “pigtail”, es¬va¬zia¬men¬to do cisto e posterior injeção de etanol 95%.

A)Uro-tomografia mostrando cisto renal parapiélico em rim esquerdo, causando hidronefrose por compressão do sistema coletor.
B) Punção do cisto.
C) Posicionamento do dreno no in¬terior do cisto, que é esvaziado.
D) injeção de etanol 95%.
E) Aspecto no cisto imediatamente após o procedimento.

D)Alcoolização do plexo celíaco guiada por imagem. O blo¬queio do plexo celíaco através da alcoolização guiada por ima¬gem constitui um importante adjuvante no tratamento paliativo de dores abdominais intratáveis, principalmente em pacientes com câncer de pâncreas ou pancreatite crônica, podendo tam¬bém ser realizada em pacientes com outras doenças oncológicas abdominais.
São várias as vias de acesso para a alcoolização do plexo ce¬líaco, sendo a tomografia computadorizada de extrema im¬portância para se ter precisão na realização deste procedimento.

 Via de acesso posterior na alcoolização do plexo celíaco.

E)Ablação tumoral percutânea guiada por imagem. Ablação tu¬moral percutânea vem se tornando opção terapêutica de gran¬de aceitação no tratamento oncológico loco-reginal em ca¬sos se¬¬lecionados de lesões neoplásicas localizadas em órgãos intra-ab-dominais como fígado, rins, adrenais e linfonodos.

A técnica deste tratamento oncológico consiste na introdução guiada por imagem (tomografia computadorizada ou ultras¬so¬nografia) de uma ou mais agulhas capazes de gerar energia tér¬¬mi¬ca no interior das lesões neoplásicas, determinando necrose focal e destruição tumoral de maneira circunscrita. A energia tér¬¬mica pode ser calor (radiofreqüência, “micro wave” e laser) ou frio (crioablação).

Os pacientes que mais se beneficiam com esta técnica são aqueles com comorbidades cirúrgicas, tratamento paliativo em le¬sões irressecáveis e nos casos onde é fundamental a pre¬ser¬vação da maior quantidade possível de tecido saudável.

São contra-indicações para este procedimento os casos de doença sistêmica progressiva, septicemia, coagulopatias, tu¬mo¬res ocupando grande volume do órgão alvo ou maiores que 4,0 cm e a proximidade com estruturas críticas que não per¬mi-tam o afastamento através de técnicas como a de hidrodis¬secção, gerando lesões indesejadas.

Seja qual for o paciente, a discussão de cada caso, em uma equipe multidisciplinar é essencial para que se pesem os riscos e benefícios deste tipo de tratamento.

 A) Paciente com antecedente de adenocarcinoma de cólon, evidenciando aparecimento de lesão focal hepática no segmento VIII, de difícil acesso cirúrgico. B) PET-CT evidencia captação de FDG [18F] pela lesão, confirmando o diagnóstico de acome¬ti¬mento secundário hepático. C) Programação virtual do trajeto da agulha de radiofreqüência. D) Posicionamento da agulha na lesão, guiada por tomografia e E) ultrassonografia. F) Paciente durante o procedimento, sob sedação anestésica G) Bolhas de gás relacionadas à radioablação mascaram a lesão focal. H) As¬pecto pós-procedimento, evidenciando zona de necrose coa¬gulativa do parênquima hepático, incluindo a lesão metastática.

 A) Tumor renal exofítico, adjacente a alça colônica B) Agulha de hidrodissecção afastando a lesão do cólon e agulha de ra¬diofreqüência posicionada no tumor. C) Pós-procedimento ime¬diato evidenciando necrose coagulativa da lesão. Cortesia de Dr. Rodrigo Gobbo Garcia.

Dr. Thiago José Penachim
Médico Radiologista,
Especialista em Imagem
Abdominal e Intervenção
Centro Radiológico Campinas
Hospital Vera Cruz, Campinas.

Fonte: CRC NEWS – Informativo do Centro Radiológico Campinas – ANO I – Nº 2 – ABRIL/JUNHO 2009